A külföldi kezeléseket többféle módon is csoportosíthatjuk. A csoportosítás egyik módja lehet, hogy van olyan külföldi kezelés, amelyek engedélyhez kötött és van olyan, amely engedély nélkül is igénybe vehető. Külföldön történő gyógykezelés engedélyezésére hatáskörrel rendelkezdő szerv az. Országos Egészségbiztosítási Pénztár.
Fontos szabály, hogy a külföldi gyógykezelésre szóló engedély a beteg egészségi állapotára és az igényelt külföldi gyógykezelésre való tekintettel az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által meghatározott időszakon, időtartamon belül használható fel.
Elsőként is nézzük meg, mikor engedélyezhető egy külföldi gyógykezelés?
Az engedély akkor adható meg, ha
– a társadalombiztosítás által be nem fogadott gyógykezelés Magyarországon szakmailag elfogadott és reális egészségnyereséggel jár, vagy
– a társadalombiztosítás által befogadott gyógykezelés Magyarországon a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtása időpontjában fennálló egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására tekintettel orvos-szakmai szempontból elfogadható időn belül magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható.
A csoportosítás másik módja lehet aszerint, hogy milyen szabályokra épül a külföldön igénybe vehető gyógykezelés. Ezen csoportosítási elv szerint foglaljuk össze a külföldi kezeléseket, jelezve, hogy mikor szükséges a külföldi ellátáshoz magyar hatósági engedély.
1.) Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
A külföldi gyógykezelés ez esetben az Európai Gazdasági Térség továbbá Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál vehető igénybe. Külföldi gyógykezelésre irányuló kérelem benyújtása esetén az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megvizsgálja, hogy az ellátás Magyarországon a társadalombiztosításba befogadott-e.
Ha az ellátás a társadalombiztosításba befogadott, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megnézi, hogy a beteget Magyarországon a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató.
Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személyt Magyarországon közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni orvosilag indokolt időn belül, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár elutasítja a kérelmet, és javaslatot tesz a hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóra.
Abban az esetben azonban, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár megvizsgálja, hogy a kérelemben a beteg által megjelölt külföldi szolgáltatónál az ellátás biztosítható-e.
Ennek keretében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár
– vizsgálhatja az ellátás minőségét és biztonságát,
– figyelembe veszi a költséghatékonysági szempontokat is.
A költséghatékonysági szempontoknak akkor felel meg a külföldi egészségügyi szolgáltató, ha az ellátás költsége az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét jelentősen nem haladja meg. A költségmérték jelentős meghaladásának kell tekinteni, ha a költség több mint 30%-kal haladja meg az ellátásra vonatkozó magyarországi belföldi költség mértékét.
Ha a választott egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága nem vet fel aggályokat, és az a költséghatékonysági szempontoknak is megfelel, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékozódik az intézmény fogadókészségéről és a gyógykezelés lehetséges időpontjáról.
Az eljárás végén végül az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 8 napon belül kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást és külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján bírálati lapot, amely alapján igénybe vehető külföldön az ellátás
A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére, továbbá az utazás és a kísérő költségére is, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.
2.) Határon átnyúló egészségügyi ellátás
A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szól a 2011/24/EU irányelv, amelyet 2013. október 25-étől kell minden uniós tagállamban alkalmazni.
A határon átnyúló egészségügyi ellátás azt jelenti, hogy az Európai Unión belül a beteg nem a lakóhelye szerinti országban kapja meg az egészségügyi ellátást, hanem egy másik tagállamban. Határon átnyúló egészségügyi ellátás valósul meg akkor is, ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott szolgáltatót az Országos Egészségbiztosítási Pénztár költséghatékonysági okból nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában lévő egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.
Az irányelv alapján orvosi ellátás céljából más tagállamba utazó személyeknek ugyanolyan kezelést kell kapniuk, mint amit az igénybevétel helye szerinti tagállamnak az állampolgárai kapnak. Ha pl: egy adott tagállamban az ellátást beutaló alapján lehet igénybe venni és adott önrészt is kell azért fizetni, akkor a másik tagállamból érkező beteg is beutaló alapján, önrészfizetés mellett kapja meg az ellátást.
Magyarországon történő kezelés esetén nem tartoznak bele a határon átnyúló ellátásba a következők:
– tartós ápolási-gondozási egészségügyi szolgáltatások,
– szervátültetés, szervhez jutás, továbbá
– a fertőző betegségek elleni közfinanszírozott oltások.
Azaz pl: szervátültetésre nem kerülhet sor határon átnyúló ellátás alapján.
Ha külföldön szeretnénk igénybe venni ellátást, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár lefolytatja a fentiekben ismertetett eljárást és ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nem biztosítható, döntése mellé kiadja a külföldi gyógykezelés határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében bírálati lapot.
Költségek megtérítése:
A betegeknek általában előre ki kell fizetniük a kezeléssel kapcsolatban felmerülő költségeket /beleértve a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz költségeket is/, amit a hazai hatóságok ezt követően visszatérítenek.
A térítés az illetékesség szerinti ország költségeinek mértékében történik, azaz a magyar beteg a külföldi kezelés költségeit maximum olyan összegig kapja vissza, mint amekkorát abban az esetben kapna, ha egy ugyanolyan típusú egészségügyi ellátást itthon venne igénybe. Ha pl: egy adott műtéti beavatkozásért 150. 000. forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében vesszük igénybe, ahol 400.000. forint ezen műtét értéke, akkor a német szolgáltatónak kifizetett 400.000.forintból 150.000. forintot kapunk vissza a magyar egészségbiztosítási pénztártól. A fennmaradt 250.000. forint azonban nem kerül megtérítésre, ez a mi kiadásunk marad.
Egészségügyi szolgáltatások költségeinek megtérítése:
Költségtérítés feltétele, hogy a külföldi ellátást igénybe vevő a megtérítési kérelméhez csatolja:
– a magyar jogszabályok szerint beutaló köteles ellátások esetében a beutalót vagy annak másolatát, és
– az eredeti külföldi számlát, a számla hiteles fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá
– ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatások, akkor az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozó zárójelentést és ennek hiteles fordítását is csatolni kell.
Gyógyszer-, gyógyászati segédeszköz kiadásainak megtérítése:
A belföldi költség mértékéig történő megtérítést gyógyszer és gyógyászati segédeszköz kapcsán kérelmezik, a költségek megtérítésének feltétele, hogy a megtérítési kérelméhez csatolni kell
– kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
– a rendelés alapjául szolgáló egészségügyi dokumentációt és
– az eredeti külföldi számlát, a számla hiteles fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást.
A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.
Határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében külföldön felírt és külföldön kiváltott gyógyszer és gyógyászati segédeszköz belföldi költség mértékéig történő megtérítése iránti kérelmet csak akkor lehet benyújtani, ha a jogosult a kiváltást megelőzően az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak a rendelvény és a vonatkozó betegdokumentáció másolatát megküldte.
A jogszabályok előírják, hogy milyen pont illetve összeghatár alatt nem kell foglalkoznia az egészségbiztosítónak a megtérítéssel. Ennek oka, hogy az egész hivatali eljárás többe kerülne, mint a megtérítendő összeg. Mindezek alapján:
– megjelenési esetenként 3000 járóbeteg-szakellátási OENO pontértéket vagy azzal egyenértékű finanszírozási értéket nem meghaladó megtérítés iránti kérelem nem teljesíthető. Egy megjelenési esetnek számít fogorvosi ellátás, gondozóintézeti ellátás, járóbeteg-szakellátás – ideértve a CT, MRI vizsgálatokat, az orvosi klinikai laboratóriumi, mikrobiológiai, a molekuláris biológiai vizsgálatokat – esetén az egy napon, egy szolgáltatónál, egy szakmában elvégzett ellátás,
– gyógyszer, gyógyászati segédeszköz megtérítése iránti kérelem esetén az orvosi rendelvényenként 4.500. Ft támogatási értéket meg nem haladó megtérítés iránti kérelem
nem teljesíthető.
Hogyan kaphatnak a magyar betegek tájékoztatást a határon átnyúló ellátásokkal kapcsolatban?
A betegeknek a határon átnyúló ellátásokról az ún. kapcsolati pontokon informálják. Hazánkban a kapcsolattartó pont az Országos Betegjogi, Ellátottjogi, Gyermekjogi és Dokumentációs Központ.
A Központ tájékoztatást ad a határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételével kapcsolatos jogokról és jogosultságokról, a panasztételi valamint a jogorvoslati eljárásokról.
Továbbá informálja az érdeklődőket a határon átnyúló egészségügyi ellátások keretében a magyar egészségügyi szolgáltatókról, egy adott szolgáltató szolgáltatásnyújtáshoz való jogáról vagy működésének korlátozásáról, a Magyarországon érvényes minőségi és biztonsági előírásokról és iránymutatásokról, beleértve a felügyeletre vonatkozó rendelkezéseket, az egészségügyi szolgáltatók értékelését és a fogyatékkal élők számára akadálymentesített kórházakat. Ezen felül tájékoztatást ad más tagállamban levő nemzeti kapcsolattartó pont vagy pontok elérhetőségéről.
3.) Külföldi gyógykezelés méltányosságból
Ha az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi gyógykezelés iránti kérelem beérkezésétől számított 8 napon belül azt állapítja meg, hogy az ellátás Magyarországon a társadalombiztosításba nem befogadott, akkor a kérelmet és az egészségügyi dokumentációt elektronikus úton továbbítja a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) számára.
A GYEMSZI 6 napon belül felkéri az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatát az ügy orvos-szakmai megítélésére.
Ezt követően az illetékes tagozatnak 15 napja van arra, hogy a rendelkezésre álló iratok és a beteg szükség szerinti vizsgálata alapján
– megvizsgálja a külföldi gyógykezelés indokoltságát, valamint
– megállapítsa, hogy az ellátás szakmailag elfogadott-e és reális egészségnyereséggel jár-e, figyelemmel a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására.
A külföldi gyógykezelés akkor jár reális egészségnyereséggel, ha a beteg egészségi állapotának jelentős javulását vagy romlásának csökkenését eredményezi. A Tagozat az orvos-szakmai véleményét megküldi a GYEMSZI-nek, aki azonban ezt a véleményt 3 napon belül továbbítja az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak.
Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozat eljárása:
Ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy
– a külföldi gyógykezelés szakmailag elfogadott, de
– annak elvégzése a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén nem jár reális egészségnyereséggel, vagy
– az ellátás szakmailag nem elfogadott,
akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a kérelmet a Tagozat véleményének beérkezésétől számított 5 napon belül elutasítja.
Abban az esetben, ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy
– a külföldi gyógykezelés elvégzése szakmailag elfogadott és
– a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén reális egészségnyereséget eredményezhet,
– a költségek hatékony felhasználásának figyelembevételével megvizsgálja és
– dönt arról, hogy a gyógykezelés Magyarországon külföldi szakember meghívásos közreműködésével elvégezhető-e orvosi szempontból elfogadható időn belül, a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására való tekintettel.
Ha a Tagozat azonban a külföldi gyógykezelést látja indokoltnak, akkor
– javaslatot tesz a külföldi egészségügyi szolgáltatóra (a Tagozat figyelembe veszi a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kérelmében feltüntetett szolgáltatót is),
– tájékozódik az intézmény fogadókészségéről,
– javaslatot tesz a szükséges kísérő személyek számára, megvizsgálja a betegszállítás szükségességét.
A Tagozat csak abban az esetben tehet javaslatot az Európai Gazdasági Térségen és Svájcon kívül letelepedett egészségügyi szolgáltatóra, ha az ellátás
– az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban és Svájcban nem érhető el,
– így a költségek hatékonyabb felhasználását eredményezi, vagy
– így reális egészségnyereség-többletet eredményez.
Ha a GYEMSZI-nek a Tagozat szakmai javaslatával kapcsolatban fenntartása van vagy a Tagozat véleménye nem egyértelmű, akkor felülvizsgálat céljából a javaslatot megküldi az Egészségügyi Szakmai Kollégium elnökségének.
Az Egészségügyi Szakmai Kollégium elnöksége ezt követően a következőképpen járhat el:
– új javaslatot készít, amelyben leírja az orvos-szakmai véleményét, vagy
– nyilatkozik arról is, hogy a Tagozat szakmai javaslatával egyetért.
Egészségügyi Szakmai Kollégium elnöksége a döntését továbbítja a GYEMSZI-nek, aki a javaslatot 3 napon belül továbbküldi az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár intézkedési a szakmai szervek javaslatai alapján:
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár – ha hiánypótlás nem szükséges – a GYEMSZI által megküldött javaslat beérkezésétől számított 8 napon belül dönt a külföldi gyógykezelés engedélyezéséről és a finanszírozás mértékéről, továbbá kiadja a bírálati lapot.
Ezen felül az utazás és szükség esetén kísérő költségei tekintetében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi szakember meghívásos közreműködésével megvalósuló gyógykezeléseknél a támogatás megállapításakor a következő költségeket vállalhatja át részben vagy egészben:
– a külföldi szakember útiköltségét, magyarországi tartózkodási költségét, díjazását,
– a beavatkozáshoz szükséges eszközök, gyógyászati segédeszköz és gyógyszer költségét,
– a hazai, finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál a hatályos finanszírozási szabályok szerinti díjon felüli, az ellátás nyújtásával összefüggő költséget.
Ha a Tagozat azonban a külföldi gyógykezelést látta indokoltnak, akkor ha a gyógykezelést végző külföldi egészségügyi szolgáltató igényli, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár
– a külföldi intézettel való megállapodás alapján, előzetes kötelezettségvállaló nyilatkozatot ad és utólagos elszámolással rendezi a költségeket, illetve
– szükség esetén a támogatás mértékének megfelelő összeget előzetesen átutalja a gyógykezelést nyújtó külföldi gyógyintézetnek.
Ha a gyógykezelést végző külföldi egészségügyi szolgáltató igényli, EGT tagállam vagy Svájc területén lévő egészségügyi szolgáltatónál teljes térítéssel engedélyezett külföldi gyógykezeléseknél az Országos Egészségbiztosítási Pénztár kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást.
Elszámolás:
Nem téríthető meg a külföldi kezelés:
Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az Országos Egészségbiztosítási Pénztár engedélye nélkül vette igénybe, a külföldi gyógykezelés költségei nem téríthetőek meg.
Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátást az engedélyben meghatározott időszakon túl veszi igénybe, és akadályoztatását nem tudja az akadály megszűnését követő 15 napon belül igazolni, akkor a külföldi gyógykezelés költségei szintén nem téríthetőek meg.
Külföldi gyógykezelés megtérítése:
A külföldi gyógykezelésre engedélyt kapott személy a külföldi gyógykezelése után a zárójelentése egy példányát, valamint a kezelőorvos által kitöltött felülvizsgálati lapot a hazatérését követő 30 napon belül köteles megküldeni az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak, illetve amennyiben az útiköltséget is kifizetésre kerül, akkor köteles elszámolni a felvett útiköltséggel.
A területileg és szakmailag illetékes egészségügyi szolgáltató a beteg gyógyulása és állapotának nyomon kísérése céljából, a hazatért beteget gondozásba veszi.
Ha engedélyezett külföldi gyógykezelés esetén a beteg a beteg meghal, akkor az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a külföldi gyógykezelésre jogosult személy azon hozzátartozójának kérelmére, akit a holttest hazaszállításával kapcsolatos költségek terhelnek, a holttest hazaszállítási költségének fedezetéhez támogatás nyújthat. Ennek a támogatásnak az a feltétele, hogy a halál
– a gyógykezelést támogató javaslatban megjelölt időtartam alatt,
– a gyógykezeléssel összefüggő ok miatt külföldön következzen be.
Kontrollvizsgálatok:
Az engedélyezett külföldi gyógykezeléshez kapcsolódó, a külföldi egészségügyi szolgáltató által elrendelt kontrollvizsgálat, a beavatkozást követő egy naptári éven belül, egy alkalommal engedély nélkül igénybe vehető.
További egyéb kontrollvizsgálatok igénybevételéhez engedélyezési eljárást ismét le kell folytatni, amelynek során engedély kizárólag akkor adható, ha a kontrollvizsgálatoknak magyarországi közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál nincsenek meg a feltételei.
Útiköltség térítés:
Ha az engedélyezett gyógykezeléshez kapcsolódóan a betegnek, illetve orvos-szakmailag indokolt esetben a kísérőnek vagy kísérőknek az Országos Egészségbiztosítási Pénztár útiköltség megtérítését engedélyezte, az útiköltséget – legkorábban a gyógykezelés megkezdése előtt 12 nappal – kell megelőlegezi. Abban az esetben, ha az utazás nem közforgalmú, menetrend szerinti személyszállító eszközzel történik, akkor összesen 1 db II. osztályú menettérti vonatjegy árának megfelelő összeg térítendő meg.
Ha az Országos Egészségbiztosítási Pénztár az útiköltség megtérítését engedélyezte, a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kiutazásának megszervezése során szükség szerint gondoskodik a repülőjegyek, illetve – orvosi javaslat alapján – a mentő-szállításól is.
4.) Külföldi tartózkodás közben szükséges gyógykezelések megtérítése
4.1. Harmadik államban történik az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele:
Ha az egészségügyi ellátását nem az Európai Gazdasági Térségen belül, nem is szociális biztonsági/szociálpolitikai egyezményt kötött országban, hanem ún harmadik államban, külföldi kint tartózkodás esetén veszik igénybe, akkor az alábbiak szerint kell eljárni:
Amennyiben a biztosított harmadik állam területén átmenetileg tartózkodik pl: munkavállalás, tanulmányok miatt, akkor az alapellátás, járóbeteg ellátás illetve a szülészet költségeit – feltétlenül szükséges mértékig -, az igénybevételkor érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, az egészségbiztosító megtéríti.
Ha ilyen átmeneti tartózkodás során sürgősségi betegszállításra is sor került, akkor a költségeket a kiállított számla szerinti összegében akkor téríti meg az egészségbiztosító, ha azt azért vette igénybe a beteg harmadik állam területén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyeztette volna, illetve maradandó egészségkárosodást okozott volna.
Amennyiben a biztosított munkáltatója a három hónapot meghaladó időtartamra a biztosítottat harmadik államban foglalkoztatja pl: kiküldetésben kell dolgoznia és ez idő alatt a munkavállaló vagy a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke alapellátást, járóbeteg ellátást illetve a szülészeti szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe, akkor az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket, belföldi költség mértékének megfelelő összegben kifizeti, míg a sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összeg szerint történik az elszámolás. A költségek megtérítésekor az igénybevételkor érvényes forint középárfolyamot veszik alapul.
Közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban dolgozó személy, akit tartósan harmadik államban dolgozik, akár ő akár vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke vesz indokoltan igénybe egészségügyi ellátást, akkor a külföldön felmerült és igazolt költségeknek a 85 százalékát téríti meg az egészségbiztosító.
Amennyiben magyarországi ellátás és a haza- és visszaszállítás vagy utazás együttes költsége nem éri el a külföldi ellátás költségeinek 85 százalékát, az egészségbiztosító a haza- és visszaszállítás vagy utazás költségét teljes mértékben megtéríti.
Ha a beteg az ellátás céljából történő haza- és visszaszállítást vagy utazást nem vállalja, az egészségbiztosító a külföldön igénybe vett ellátás költségeit a belföldi költségmértéknek megfelelően téríti meg.
Mikor nevezhetjük a fenti ellátásokat indokoltnak?
A biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke nem Magyarországon történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külföldi munkavállalással összefüggő alkalmasság vizsgálatnak.
Továbbá akkor áll fenn az indokoltság, ha az ellátás
– sürgős szükség miatt merül fel, vagy
– külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy
– haza- és visszaszállítás – a sürgős szükség esetét nem kimerítve – a biztosított állapotában rosszabbodást okoz.
Költségelszámolás:
A fenti esetekben az egészségügyi szolgáltatás és sürgősségi betegszállítás költségének megtérítésére vonatkozó kérelemhez csatolni kell
– az eredeti külföldi számlát,
– a számla hiteles fordítását és
– az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá
– amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását.
Tartósan harmadik állam területén foglalkoztatott biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke által a harmadik állam területén indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás költségének megtérítése iránti kérelemhez a fentieken túl mellékelni kell, hogy
– részt vettek munka-alkalmassági orvosi vizsgálaton, valamint
– a munkáltató igazolását arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a harmadik állam területén történő foglalkoztatás alatt került sor.
Sürgősségi betegszállítása költségeinek megtérítésére abban az esetben kerülhet sor, ha
– a betegszállítás elmaradása a beteg életét vagy
– testi épségét súlyosan veszélyeztetné vagy
– maradandó egészségkárosodáshoz vezetne és a betegszállítás nem jár a beteg helyszínen történő ellátásával szemben aránytalan költségekkel.
A sürgősségi betegszállítás engedélyezéséről és a költségek megtérítéséről az Országos Egészségbiztosítási Pénztár dönt.
4.2. Az Európai Gazdasági Térség országában történik az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele:
Közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke választhat, hogy
– a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe vagy
– az általa igénybe vett egészségügyi ellátás felmerült és igazolt költségének 85 százalékát kéri az egészségbiztosítótól. Amennyiben a Magyarországon történő ellátás és a haza- és visszaszállítás vagy utazás együttes költsége nem éri el a külföldi ellátás költségeinek 85 százalékát, az egészségbiztosító a haza- és visszaszállítás vagy utazás költségét teljes mértékben megtéríti.
5.) Jogorvoslat:
Ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy, vagy törvényes képviselője vagy kezelőorvosa az Országos Egészségbiztosítási Pénztár döntésével nem ért egyet vagy azt megalapozatlannak tartja, a döntés közlésétől számított 15 napon belül fellebbezéssel élhet az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatalhoz.
Az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatal a fellebbezés beérkezésétől számított 8 napon belül megkeresi az Egészségügyi Tudományos Tanácsot, amely 15 napon belül felülvizsgálja az orvos-szakmai javaslatot, annak indokoltságát.
Ezt követően az ügy visszakerül az Egészségügyi Engedélyezési és Közigazgatási Hivatalhoz, amely az Egészségügyi Tudományos Tanács állásfoglalása alapján, 15 napon belül döntést hoz.
A határon átnyúló ellátással szemben az engedélyhez kötött külföldi gyógykezelésnél a teljes gyógykezelés költségét kifizeti az egészségbiztosító, és ha szükséges a beteg szállítása és a kísérő jelenléte, akkor azok költségeit is megtéríti.