A tb által támogatott, azonban előzetes engedélyhez kötött külföldi kezeléseket az alábbi három csoportba sorolhatjuk:
- Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
- Határon átnyúló egészségügyi ellátás
- Külföldi gyógykezelés méltányosságból
A fenti külföldi gyógykezelésekre szóló engedély a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által meghatározott időszakon belül használható fel. Tekintsük át röviden ezen előzetes engedély mellett igénybe vehető tb támogatott külföldi gyógykezeléseket!
Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
Ha megnézzük a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapját, hosszabb várakozási idővel igénybe vehető műtéti ellátásokkal szembesülünk. Ha például egy csípőprotézis műtét kapcsán a várakozási idő 460 nap, akkor ez az idő, meghaladja az orvosilag indokolt időt.
Az uniós rendeletek alapján igénybe vehető külföldi gyógykezelésnél úgy rendelkezik a jogszabály, hogy ha az ellátás a társadalombiztosításba befogadott (azaz Magyarországon is hozzáférhető), akkor a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) megvizsgálja, hogy a kérelmet benyújtott beteg ellátható-e Magyarországon. Ha a közfinanszírozott magyar egészségügyi szolgáltató orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni a beteget, akkor a NEAK elutasítja a kérelmet, és javaslatot tesz a hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóra. Ha a magyar egészségügyi szolgáltató tudja fogadni a beteget, akkor ez azt jelenti, hogy teljesen jogszerűen juthat a beteg Magyarországon belül gyorsabban ellátáshoz.
Ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül Magyarországon a fentiek alapján nem biztosítható, és külföldi egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága, költséghatékonysága is megfelelő, akkor a NEAK tájékozódik engedélyezi a külföldi gyógykezelést (azaz kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást és a bírálati lapot) és az biztosítók egymás közötti elszámolásával megfizeti a külföldi ellátás közfinanszírozás szerinti összegét.
Külföldi gyógykezelés határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében
A határon átnyúló egészségügyi ellátásról az Unió 2011/24/EU irányelve rendelkezik. A határon átnyúló egészségügyi ellátásra az Európai Unióban letelepedett szolgáltatónál az alábbi esetekben kerülhet sor:
- ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy
- a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül*, vagy
- ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által az előző pontban foglaltak szerint megjelöl egy külföldi szolgáltatót, amelyet a NEAK – költséghatékonysági okból -nem tartja elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.
Költségek megtérítése:
A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátás hitelt érdemlően igazolt tényleges költségének utólagos megtérítésére jogosult, azzal, hogy a NEAK által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét.
Példa: ha egy adott műtéti beavatkozásért 200 000 forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 600 000 forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg által kifizetett 600 000 forintból 200 000 forintot kaphat vissza a beteg a magyar társadalombiztosítótól. A fennmaradt 400 000 forint azonban nem kerül megtérítésre, ez a beteg költsége marad.
A külföldi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó kérelemhez az alábbiakat kell csatolni:
- az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá
- ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.
Megjegyzés: A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti a NEAK tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. A NEAK a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.
Külföldi gyógykezelés méltányosságból
Magyarországon be nem fogadott egészségügyi ellátás esetén méltányosságból engedélyezhető a külföldi – azaz bármely országban, de elsősorban az Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett szolgáltatónál – gyógykezelés. Ez esetben a NEAK a külföldi gyógykezelés iránti kérelmet és az egészségügyi dokumentációt elektronikus továbbítja az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatának.
Ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy a külföldi gyógykezelés
- szakmailag elfogadott, de annak elvégzése a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén nem jár reális egészségnyereséggel, vagy az ellátás szakmailag nem elfogadott, akkor a kérelmet – a Tagozat véleménye alapján – a NEAK elutasítja;
- szakmailag elfogadott és a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén reális egészségnyereséget eredményezhet, akkor a NEAK első körben dönt arról, hogy a gyógykezelés Magyarországon külföldi szakember meghívásos közreműködésével elvégezhető-e.
dr. Radics Zsuzsanna Gabriella